Agobiados por el colesterol José Manuel Revuelta Soba

En las últimas décadas, han ido convirtiendo al colesterol en un villano, causante de enfermedades y muertes relacionadas con el corazón. Este hipotético "asesino en serie" nos mantiene preocupados, siendo un tema de conversación habitual. Este artículo de divulgación científica pretende colocar al colesterol en su sitio, separándolo de mitos y desinformaciones interesadas.

Una molécula sorprendente

El colesterol constituye un elemento esencial para la vida y el normal funcionamiento del complejo organismo humano. Este lípido -grasa- de estructura química compleja (fórmula química C27H46O) contiene un extremo hidrófilo (absorbe líquidos con facilidad) y otro hidrófobo (no absorbe líquidos). Esta peculiar configuración resulta primordial para su funcionamiento en la envoltura de las células -membrana-, lugar de intercambio de líquidos y elementos energéticos. El cuerpo produce constantemente colesterol, se ingiera o no, en su mayor parte (80%) por el hígado, y el resto procede de los alimentos.

Al tratarse de un lípido no se disuelve en la sangre, requiriendo para ello de una proteína -lipoproteína-, como vehículo de transporte. Las lipoproteínas están constituidas por un núcleo de triglicéridos y colesterol, rodeado por una membrana formada por fosfolípidos, apolipoproteínas y colesterol libre.

Existen varios tipos de lipoproteínas con funciones diferentes: lipoproteína de baja densidad ? LDL (del inglés, Low Density Lipoprotein), lipoproteína de muy baja densidad ? VLDL (del inglés, Very Low Density Lipoprotein) y lipoproteína de alta densidad ? HDL (del inglés, High Density Lipoprotein). En situaciones patológicas, el colesterol LDL (colesterol malo) puede llegar a acumularse en las paredes interiores de las arterias -placa de ateroma- que, al progresar, van reduciendo el flujo sanguíneo que pasan por ellas. La lipoproteína LDL contiene más colesterol que la VLDL cargada de triglicéridos que, cuando se almacenan en exceso en las células hepáticas, pueden causar el denominado hígado graso no alcohólico. La lipoproteína HDL (colesterol bueno) contribuye a eliminar el colesterol LDL sobrante del cuerpo, son verdaderos basureros que lo transportan de regreso al hígado para su eliminación y expulsión por la bilis y las heces.

Además de formar parte de las membranas celulares, el colesterol sintetiza las hormonas sexuales (estrógeno, progesterona, testosterona) y corticoesteroidales (cortisol, aldosterona), participando en la formación de la vitamina D y la composición de la bilis. La mielina, una capa protectora de las prolongaciones neuronales (axones) y los nervios periféricos, tiene un alto contenido de colesterol, lo que posibilita la trasmisión rápida de las órdenes del cerebro y los impulsos nerviosos. Recientemente, se ha descubierto que el colesterol desempeña un papel esencial en el sistema de defensa inmunológico en la protección de la invasión bacteriana.

La producción y el funcionamiento del colesterol vienen determinados por las órdenes procedentes de los cromosomas. En el cromosoma 12 existe el gen SCARB1 que codifica la proteína receptora del colesterol HDL en la superficie de las células; en el cromosoma 19, el gen LDLR, receptor de la lipoproteína LDL; en el cromosoma 2, la ApoB100 y diversas mutaciones (PCSK9, LDLRAP1, HBB). El colesterol es controlado por nuestros genes, todo está escrito en nuestro ADN.

https://doi.org/10.1161/01.cir.55.5.767

Los niveles muy bajos de colesterol pueden deberse a una desnutrición por malabsorción (no absorción normal de las grasas), anemia severa, enfermedad hepática y algunas infecciones, así como a una alimentación inadecuada (anorexia). El déficit significativo del colesterol puede producir ansiedad, depresión, parto prematuro en embarazadas, e incluso, en ciertos casos, intentos de suicidio.

¿Por qué el colesterol tiene tan mala prensa?

A mediados del siglo pasado, el Estudio Framingham de Estados Unidos demostró que, en algunas personas, los niveles excesivos de colesterol LDL en la sangre pueden favorecer la formación de una placa de ateroma -ateroesclerosis- en las paredes internas de las arterias coronarias, pudiendo causar un infarto de miocardio. Esta información tuvo un gran impacto global, particularmente porque no se difundió de forma adecuada que los expertos señalaban que esta complicación ocurría sobre todo en personas que padecían una enfermedad genética hereditaria, denominada hipercolesterolemia familiar, y en aquellas otras con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular por sus antecedentes familiares (factor genético) o haber padecido un infarto de miocardio o ictus, siendo infrecuente en la población sana.

Ciertas enfermedades pueden favorecer la producción excesiva de colesterol LDL, como la diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica, lupus, artritis reumatoide y psoriásica, hipertensión arterial crónica, poliquistosis ovárica e hipertiroidismo. En estos casos el tratamiento con estatinas constituye la mejor herramienta farmacológica para reducir el excesivo colesterol LDL. Este medicamento inhibe la función de una proteína (HMG-CoA-reductasa) disminuyendo la producción del colesterol LDL por el hígado. Existe la creencia errónea de que las estatinas son fármacos que eliminan el riesgo cardiovascular al normalizar los niveles de colesterol LDL en la sangre.

Debe quedar claro que las guías médicas internacionales acreditadas establecen que sólo deben administrarse estatinas y azetimiba (fármaco que impide la absorción del colesterol por el intestino) bajo prescripción médica en personas con niveles elevados de colesterol LDL siempre que tengan:

- Hipercolesterolemia familiar.

- Arteriosclerosis severa, antecedentes familiares y/o personales de haber padecido cardiopatía coronaria, infarto de miocardio e ictus.

- Cifras muy elevadas de colesterol LDL de forma persistente.

Ciertos hábitos de vida y alimentación no saludable pueden elevar las fracciones del colesterol LDL y VLDL, como abusar de las comidas ricas en grasas saturadas, falta de actividad física, obesidad, tabaquismo, estrés prolongado (el cortisol favorece la producción endógena del colesterol), o beber alcohol en exceso. Por el contrario, el aceite de oliva virgen extra, aceitunas, aguacates y frutos secos contienen abundantes grasas monoinsaturadas muy beneficiosas y cardiosaludables al disminuir el colesterol malo LDL y aumentar el colesterol bueno HDL, además de prevenir el proceso oxidativo producido por el colesterol VLDL.

Recientemente, nuevos avances en la farmacología permiten controlar los niveles muy altos de colesterol LDL, como los anticuerpos monoclonales PCSK9, asociados a las estatinas. Se está obteniendo resultados satisfactorios mediante el bloqueo del gen PCVK9 (fármaco Inclisiran).

El colesterol en su sitio

Se piensa que "cuando los niveles de colesterol son altos, deberíamos consumir alimentos sin colesterol". En realidad, la cantidad de colesterol que se consume no suele afectar de manera significativa a los niveles de colesterol endógeno, ya que el hígado regula su producción y liberación en la sangre, de forma que cuanto más colesterol se ingiere por los alimentos menos produce el hígado. Sin duda, la alimentación saludable es importante, pero tiene menos impacto sobre los niveles de colesterol LDL de lo que pensamos. El enfoque lógico debería centrarse en prevenir los factores de riesgo cardiovascular, más que en las cifras del colesterol.

Se ha propagado la idea de que el colesterol LDL es el enemigo del corazón; sin embargo, poco se comenta sobre los triglicéridos, lípidos más perjudiciales para el corazón y el sistema arterial. Los niveles de triglicéridos en la sangre van cambiando a lo largo del día, elevándose mucho tras las comidas copiosas ricas en grasas trans, por lo que pueden constituir un factor de riesgo de enfermedad coronaria, infarto de miocardio e ictus. Estas grasas trans son ácidos grasos nocivos que se originan durante la producción industrial de los alimentos ultraprocesados (ciertos refrescos, bocadillos empaquetados, salchichas, patatas fritas, embutidos, dulces y galletas). Al proceso de hidrogenación que originan las grasas trans, le cargan con aditivos químicos (los "famosos números E" de los alimentos procesados, regulados por el RD 3177/1983), azúcares añadidos, grasas saturadas y sal en cantidades nada recomendables.

No existen señales de advertencia o síntomas ante los niveles del colesterol y/o triglicéridos elevados. Ciertas alteraciones de la piel y los acúmulos grasos amarillentos en los párpados -xantomas- son depósitos de colesterol, pero no siempre se acompañan de cifras elevadas de colesterol LDL en la sangre.

Es conveniente revisar el estado de salud de la población adulta sana que incluya un análisis del perfil lipídico (fracciones del colesterol y triglicéridos). En caso de normalidad, no es necesario realizar una analítica rutinaria anual, solamente en aquellas personas con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes tipo 2, sobrepeso, sedentarismo, tabaquismo, edad avanzada, antecedentes familiares y/o personales de enfermedad cardiaca e ictus), así como cuando lo aconseje el médico.

Cuando el perfil lipídico indica que el colesterol (total y LDL) está algo elevado, sin que existan factores de riesgo cardiovascular, no es razonable preocuparse por el colesterol. Por el contrario, cuando los niveles del colesterol estén elevados y el riesgo cardiovascular sea alto debería prestarse atención y adoptar un hábito de vida cardiosaludable, alimentación sana y practicar ejercicio físico con regularidad para reducir este riesgo. En estos casos, de persistir el colesterol muy elevado, podría estar indicado el tratamiento con estatinas, sobre todo en la enfermedad hipercolesterolemia familiar. Las estatinas son fármacos que aumentan los receptores del colesterol LDL en las células del hígado -hepatocitos-, mejorando su absorción y eliminación.

En conclusión, el colesterol no es un villano, todo lo contrario, nos ayuda a vivir bien y mantenernos sanos. En algunas personas, el cuerpo produce más colesterol LDL del necesario y no puede eliminarlo adecuadamente por la bilis y heces, que seguirá circulando por la sangre con el riesgo de poder ir atascando las arterias de pequeño calibre (p.e. arterias coronarias). En estos pacientes, está indicado el seguimiento médico para establecer el tratamiento oportuno. No existe justificación científica alguna para que la población sana viva agobiada por el colesterol.

Cifras indicativas del perfil lipídico

Colesterol total

Normal Menor de 200 ml/dL

Alto Mayor de 240 ml/dL

Colesterol LDL

Normal Menor de 120 ml/dL

Alto Mayor de 160 ml/dL

Colesterol VLDL

Normal Menor de 30 ml/dL

Alto Mayor de 40 ml/dL

Colesterol HDL *

Hombres Mayor de 40 ml/dL

Mujeres Mayor de 50 ml/dL

Triglicéridos *

Normal Menor de 150 ml/dL

Alto Mayor de 300 ml/dL

* Prevenir niveles menores de HDL mediante una vida activa normal, ejercicios físicos y alimentación saludable.

** Análisis de triglicéridos siempre tras un ayuno de 8 a 12 horas.

"Nuestra comida debería ser nuestra medicina y nuestra medicina ser nuestra comida". Hipócrates (460 - 370 a.C.), médico de la Antigua Grecia

"Cuando cambiamos la forma de mirar las cosas, las cosas cambian". Wayne W. Dyer (1940-2015), psicólogo y escritor estadounidense.

José Manuel Revuelta Soba

Catedrático de Cirugía y Profesor Emérito de la Universidad de Cantabria