Un mundo sin hepatitis C

DACLATASVIR ASOCIADO A SOFOSBUVIR EN PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA C TRATADOS Y SIN TRATAMIENTO PREVIO.

Introducción: Una terapia oral completa para el tratamiento de la hepatitis crónica por VHC sería lo ideal. Hemos evaluado la combinación de daclatasvir (inhibidor del complejo de replicación NS5A) con sofosbuvir (inhibidor nucleosídico de la polimerasa NS5B) en pacientes con infección crónica por VHC genotipos 1, 2 y 3.

Métodos: Estudio abierto en el que inicialmente se aleatorizaron 44 pacientes genotipo 1 sin tratamiento previo y 44 pacientes con genotipo 2 y 3, para recibir 60 mg de daclatasvir y 400mg de sofosbuvir al día, con o sin ribavirina, durante 24 semanas. El estudio se amplió con 123 pacientes genotipo 1, se aleatorizaron a recibir daclatasvir y sofosbuvir con o sin ribavirna, durante 12 semanas (82 pacientes sin tratamiento previo) o 24 semanas (41 pacientes no respondedores a triple terapia con telaprevir o boceprevir). El objetivo principal fue la respuesta viral sostenida (RNA VHC

Resultados: 211 pacientes recibieron tratamiento. Aquellos pacientes con genotipo 1, el 98% de los 126 sin tratamiento previo y el 98% de los 41 no respondedores a terapia con inhibidores de la proteasa, alcanzaron RVS12. El 92% de los 26 pacientes con genotipo 2 y el 89% de los pacientes con genotipo 3 obtuvieron RVS12. Las mayores tasas de RVS12 se observaron en los pacientes con subtipos 1a y 1b (98% y 100% respectivamente), independientemente del genotipo de la IL28B (CC: 93% y no-CC: 98%), y de la adición de ribavirina (94% con y 98% sin ribavirina). Los efectos secundarios más frecuentes fueron fatiga, dolor de cabeza y nauseas.

Conclusiones: La administración oral de daclatasvir y sofosbuvir una vez a día se asocia a una  elevada tasa de RVS en pacientes con infección VHC genotipos 1, 2 y 3, incluso en aquellos que no han respondido a triple terapia con boceprevir o telaprevir.

(Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M, Reddy KJ, Hassanein T, Jacobson I, Lawitz E, et al. for the AI444040 Study Group. Daclatasvir plus Sofosbuvir for Previously Treated or Untreated Chronic HCV Infection. N Engl J Med 2014; 370:211-221.)

 El IFN en monoterapia fue el tratamiento inicial de la hepatitis por VHC para todo tipo de pacientes y circunstancias, con una eficacia baja y una elevada tasa de efectos secundarios. La terapia fue evolucionando hasta hacerse altamente compleja, dependiendo ésta tanto de factores inherentes al huésped (fibrosis, genotipo Il28B, sexo, peso, resistencia a la insulina) como de factores dependientes del virus entre los que destacan la carga viral y el genotipo. La llegada de los agentes antivirales directos representados por telaprevir y boceprevir, ha supuesto un notable incremento de la eficacia pero con un coste elevado en términos de efectos secundarios y de elevación de la complejidad en la administración del tratamiento, siendo imprescindible la personalización de la terapia.

Si un hepatólogo tuviera que describir las características ideales de un tratamiento antiviral frente al VHC  probablemente incluyera las siguientes: libre de interferón, por vía oral, con un número muy reducido (idealmente un único comprimido al día), de corta duración, carente de efectos secundarios, pangenotípico, útil en todo el espectro de la enfermedad hepática, sencillo de manejar para el médico y, por supuesto, con una elevada respuesta virológica sostenida. Este tratamiento ideal se asemeja mucho a la realidad que ofrece la combinación de daclatasvir y sofosbuvir. Terapia oral, sencilla, de corta duración, pangenotípica y con elevada RVS incluso en pacientes muy difíciles de curar, representados por los no respondedores a triple terapia basada en boceprevir o telaprevir. Quizás, como muy acertadamente opinan Andrew Aronsohn y Donald Jensen en un reciente editorial del Hepatology, ha llegado el momento de “deconstruir” la medicina personalizada en el tratamiento de la hepatitis C, cerrando un círculo virtuoso que se inició con un tratamiento sencillo para todos los pacientes (pero muy poco eficaz), pasando por una medicina personalizada, eficaz pero muy compleja y, desembocando en la terapia del futuro inmediato, sencilla y de elevadísima eficacia.

Esta esta tasa de RVS que ofrece la combinación de agentes antivirales de segunda y tercera generación, así como la facilidad de su administración debe hacernos situar el listón de nuestros objetivos en una esfera diferente: diagnosticar y tratar a la práctica totalidad de los sujetos infectados. El desarrollo de un plan nacional que permita abordar de forma integral el tratamiento de la enfermedad por el VHC debe ser el marco hacia el que avancemos. Este proyecto multidisciplinar, educacional, de cribado poblacional y/o dirigido a las personas más susceptibles de infección por VHC, debiera facilitar una atención fluida, continua y de calidad  y permitir el diagnóstico y el correcto tratamiento de todas las personas infectadas, no solo de las que conocemos en la actualidad. No permitamos que una barrera, elevada pero no infranqueable, el potencialmente elevado precio de los fármacos, nos haga desistir de un objetivo posible: un mundo sin hepatitis C.

Dres- Joaquín Cabezas. y Javier Crespo.

Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Instituto de Investigación  Valdecilla (IDIVAL). Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria.