La FDA no supervisa la prescripción de productos de fentanilo, según un estudio

  El estudio reveló que, incluso cuando surgió evidencia de que a la mitad de los pacientes que toman medicamentos altamente peligrosos, conocidos como TIRF, nunca se les deberían haber recetado, la FDA y los fabricantes de fentanilo no revisaron los registros de prescripción de un solo médico para considerar descalificarlos del programa, lo que les habría impedido prescribir los productos.

  "Tanto la FDA como los fabricantes de fentanilo no diseñaron ni implementaron un programa de monitoreo efectivo", afirma el autor principal del estudio G. Caleb Alexander, profesor de Epidemiología y Medicina y codirector del Centro para la Seguridad y Eficacia de los Medicamentos en la Facultad Bloomberg.

   El informe llega mientras la epidemia de opioides en Estados Unidos continúa cobrando decenas de miles de vidas al año, incluidas casi 50.000 muertes por sobredosis en 2017, el último año para el cual se dispone de estadísticas. Más de dos millones de personas que viven en Estados Unidos tienen un trastorno activo por el uso de opioides, y hasta dos o tres millones de personas adicionales poseen antecedentes de por vida de este trastorno.

  Millones más de personas usan opioides no médicos, pero es posible que no cumplan con los criterios diagnósticos formales de un trastorno por uso de opioides. Existe un consenso generalizado de que uno de los principales impulsores de la epidemia de opioides ha sido el exceso de oferta de opioides recetados.

   El estudio se centró en los fentanilos de liberación inmediata transmucosos, o TIRF, que son más peligrosos que la mayoría de los opioides recetados en el mercado debido a su alta potencia y rápido inicio de acción. Los TIRF están diseñados para ingresar al torrente sanguíneo en cuestión de segundos y, debido a sus riesgos, fueron aprobados por la FDA solo para pacientes adultos con cáncer "que ya están recibiendo y que son tolerantes a la terapia con opioides para su dolor de cáncer persistente subyacente.

   Los abogados de la Colaboración para la Integridad y Transparencia de la Escuela de Derecho de la Universidad de Yale, en Estados Unidos, representaron a los investigadores a través del proceso FOIA y negociaron con éxito la liberación de los documentos.

   A finales de 2011, la FDA inició un programa de estrategia de mitigación y evaluación de riesgos (REMS, por sus siglas en inglés) que exigía a todos los médicos, farmacéuticos y pacientes que certificaran su comprensión de los riesgos y el uso adecuado de estos medicamentos a la hora de recetar, dispensar o tomar un producto TIRF. El programa consistía en un "sistema de distribución cerrado", el tipo de REMS más estricto que utiliza la FDA. Los fabricantes de TIRF también debían presentar informes anuales a la FDA que demostraran su cumplimiento con los requisitos de REMS.

   Como parte de su programa de monitorización, los fabricantes de TIRF entrevistaron anualmente una muestra de prescriptores, farmacéuticos y pacientes de TIRF para ayudar a determinar si entendían las restricciones de TIRF y si había una prescripción insegura significativa.

  FALTA DE UN PROGRAMA PARA EVITAR EL USO INAPROPIADO DE OPIODES

  La gran mayoría de los encuestados, que representaban una pequeña fracción de los inscritos en el REMS, informaron que entendieron el hecho clave de que los TIRF tienen una contraindicación absoluta, es decir, nunca se deben usar, en pacientes que no son tolerantes a los opioides. Esto se debe a que entre los individuos cuyos cuerpos aún no están acostumbrados a los opioides o no son "tolerantes a ellos", los riesgos de una depresión respiratoria potencialmente mortal y la muerte son particularmente altos.

   Las encuestas también descubrieron algunas "banderas rojas" que sugieren una prescripción significativa potencialmente inapropiada. En la encuesta informada al final del segundo año del programa (2013), por ejemplo, el 39,4 por ciento de los prescriptores de TIRF que respondieron informaron que habían recetado TIRF "fuera de las indicaciones" para los pacientes con dolor crónico no canceroso, y proporciones similares de los prescriptores respondieron de esta manera en las encuestas de tercer y cuarto año.

   Tras el informe de tercer año (2014) de los fabricantes de TIRF, la FDA les pidió a los fabricantes de TIRF que analizaran las reclamaciones de seguros de salud para proporcionar una imagen más clara del nivel de prescripción inapropiada. Estas evaluaciones basadas en reclamaciones, que fueron reportadas cuatro años después del inicio del programa REMS, mostraron niveles muy altos de prescripción inapropiada: más de la mitad (51 por ciento) de los pacientes que recibieron TIRF se definieron como carentes de tolerancia a los opioides.

  En el informe siguiente al quinto año en 2016, los fabricantes de TIRF encontraron una vez más que, dependiendo del medicamento TIRF específico, entre el 34,6 y el 55,4 por ciento de los pacientes con TIRF carecían de tolerancia a los opioides. "A pesar del uso de lo que debería haber sido un programa de monitoreo muy estricto por parte de los fabricantes de FDA y TIRF, encontramos un uso generalizado de TIRF en pacientes para los cuales los productos tenían una contraindicación absoluta", dice Alexander.

  "En otras palabras, estos pacientes no deberían haber recibido los medicamentos TIRF en estas circunstancias", afirma Alexander. Aunque los fabricantes de TIRF describieron un plan en el que identificarían, investigarían e incluso desafiarían a los prescriptores que prescribieron TIRF de manera inadecuada a pacientes sin tolerancia a los opioides, la FDA observó en los dos años y en cada informe posterior que no había casos en los que se identificara a los prescriptores, se reportaran a la FDA o se desactivaran del programa REMS.

   La FDA, en su propia evaluación de quinto año del programa TIRF REMS, concluyó que "no está cumpliendo con su objetivo general o con la mayoría de los objetivos", y solicitó a los fabricantes de TIRF que realicen análisis adicionales de la prescripción de TIRF. "La FDA y los fabricantes de TIRF confiaban demasiado en las encuestas y no crearon un programa desde el principio para evitar el uso inapropiado de TIRF. También perdieron oportunidades importantes para hacer revisiones sustanciales al programa, incluso cuando sonaban las alarmas", concluye Alexander.